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Mutuelle et famille : qu’est ce qui est pris en charge ?

Il est possible de déclarer des membres de votre famille à votre mutuelle (les ayant droits) ; quelles sont les conditions précises ?

Rappelons tout d’abord que votre employeur doit respecter certains impératifs en termes de mutuelles d’entreprise : il a l’obligation légale de proposer une mutuelle à l’ensemble de ses salariés.
Il doit en prendre au moins 50% en charge.
Les salariés peuvent également inscrire à la mutuelle des membres de leur famille sous certaines conditions. On nomme ces membres inscrits à la mutuelle des ayants droit.

Quel est le fonctionnement d’une mutuelle d’entreprise ?

Souscrire à une mutuelle d’entreprise est une obligation pour un employeur. Le choix de la complémentaire appartient à l’employeur ou aux partenaires sociaux (dans ce cas, plusieurs organismes doivent être mis en concurrence).

L’employeur a pour obligation de prendre en charge au moins 50% de la mutuelle d’entreprise.

La mutuelle doit répondre à un certain nombre de paramètres :
Elle doit couvrir ce que l’on appelle le panier de soin minimum :

  • Le ticket modérateur doit être intégralement couvert pour les consultations remboursables par l’assurance maladie
  • Si le salarié est hospitalisé, le forfait doit être pris en charge
  • Les frais dentaires (orthodontie, prothèses) doivent être couverts à hauteur de 125% du tarif conventionnel.
  • Les frais d’optique doivent aussi être pris en charge : minimum de prise en charge 100€ tous les deux ans (tous les ans pour les enfants et pour les accidents de la vue) pour une correction simple, 150€ pour une correction complexe.

La complémentaire santé doit remplir les impératifs d’un contrat responsable, c’est-à-dire la prise en charge de certaines prestations dans des limites strictement définies.

Comment faire bénéficier mes ayant droits de ma mutuelle d’entreprise ?

L’entreprise n’a pas d’obligation en matière d’inscription des ayant-droits : elle peut se contenter de s’aligner sur contrat de la complémentaire santé.
Dans ce cas, si le prestataire change, les ayant-droits n’auront peut-être pas les mêmes possibilités offertes en termes de couverture santé.

Sont reconnus comme ayant-droits :

  • Les enfants mineurs du salarié mais aussi de son/sa partenaire
  • Le mari/la femme du salarié
  • Le partenaire lié au salarié par un PACS
  • L’ascendant du salarié (parent, grand parent), s’il vit sous le même toit et n’a pas d’activité salariée

Les ayant droits peuvent être autonomes, bénéficier de leur propre carte vitale et obtenir leurs propres remboursements.
En revanche, en ce qui concerne les enfants de moins de seize ans, il s’agit d’ayant-droits non autonomes ; le salarié paie les consultations et se fait rembourser.

Les ayant-droits peuvent bénéficier de la portabilité de la couverture santé ; en d’autres termes ils peuvent continuer à bénéficier de la mutuelle d’entreprise du salarié une fois que le contrat de celui-ci est terminé, pendant un laps de temps précis.
Il convient cependant de respecter quelques règles :

  • L’ayant-droit doit déjà souscrire à la mutuelle du salarié avant la fin du contrat de celui-ci
  • L’employeur cotisait pour l’ayant droits, tout comme pour le salarié

Le tarif des ayant-droits

En fonction des complémentaires santé, le système de règlement pour les ayant-droits est différent :

  • Une cotisation supplémentaire par salarié
  • Un forfait, identique quel que soit le nombre de salariés adhérents
  • La gratuité à partir du troisième ayant-droits

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